Омская область, Омский район

В
Главную аттестационную комиссию

Министерства
образования Омской области

от
____________________________________

(фамилия,
имя, отчество)

______________________________________

(должность,
место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ.

                                                                                                                                 

Прошу аттестовать
меня в 20__ году на __________квалификационную категорию по
должности_______________.

В настоящее время
(имею ___________ квалификационную категорию по должности ___________, срок ее
действия до_________) (либо квалификационной категории по должности _________
не имею).

Основанием для аттестации на
указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты
работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к _______ квалификационной
категории (пп.30, 31 Порядка):

 __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Дата
рождения (дд.мм.гггг) _______________________

образование (когда и какое
образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная
специальность и квалификация по диплому)
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Общий
трудовой стаж ______ лет

стаж
педагогической работы (по специальности) ________ лет,

в
данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.

Имею
следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения
о повышении квалификации, переподготовке, стажировке________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Членство
в профсоюзной организации (да, нет) _________________________

Аттестацию на
заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего
присутствия).

С порядком
аттестации педагогических работников государственных и муниципальных
образовательных учреждений ознакомлен(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006
года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(а) на обработку персональных
данных, представленных мною в заявлении.

К заявлению прилагается
аттестационное дело (портфолио) на__л. в 1 экз.

 

Дата___________
                                                               Подпись
___________

 Телефон дом. __________, сл. ___________